| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Pauw, de (huisvrouw Jean Baptiste Ballieu) |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Antonia Florentine |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 1-2-1890 |
| 8. | Geboorteplaats: | Mechelen |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | H |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Lange Tolbrugstraat 99 (bij v. Asten) / Hooge Nieuwstraat 22 (bij v. Bokhoven) |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 1-8-1917 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Nunspeet |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 24-12-1917 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Middelburg (Begijnhof 269) |